Forma patvirtinta Lietuvos Respublikos teisingumo ministro 2005 m. balandžio 27 d. įsakymu Nr. 1R-124 (Lietuvos Respublikos teisingumo ministro 2008 m. birželio 28 d. įsakymo Nr. 1R-260 redakcija) (asmens vardas, pavardė) Šiaulių valstybės garantuojamos teisinės pagalbos tarnybai Dvaro g. 123A, LT-76208 Tel. (8~41) 399764, 399108 Faks. (8~41) 520040 El.p. svgtpt@svgtpt.lt http://pagalba.svgtpt.lt P R A Š Y M A S SUTEIKTI ANTRINĘ TEISINĘ PAGALBĄ 20092010201120122013 m. SausioVasarioKovoBalandžioGegužėsBirželioLieposRugpjūčioRugsėjoSpalioLapkričioGruodžio mėn. 112345678910111213141516171819202122232425262728293031 d.   Prašau suteikti man antrinę teisinę pagalbą administracinėjebaudžiamojojecivilinėje byloje Teisinės pagalbos turinys: Antrinė teisinė pagalba – dokumentų rengimas, gynyba ir atstovavimas bylose, įskaitant vykdymo procesą, atstovavimas išankstinio ginčo sprendimo ne teisme atveju, jeigu tokią tvarką nustato įstatymai ar teismo sprendimas. Be to, ši teisinė pagalba apima bylinėjimosi išlaidų bylose, išnagrinėtose civilinio proceso tvarka, su bylos nagrinėjimu administracinio proceso tvarka susijusių išlaidų ir su baudžiamojoje byloje pareikšto civilinio ieškinio nagrinėjimu susijusių išlaidų atlyginimą (Lietuvos Respublikos valstybės garantuojamos teisinės pagalbos įstatymo (Žin., 2000, Nr. 30-827; 2005, Nr. 18-572) 2 straipsnio 3 dalis). Trumpas prašymo suteikti antrinę teisinę pagalbą esmės išdėstymas: Apie save nurodau šiuos duomenis: Asmens kodas Pilietybė Deklaruota gyv. vieta Telefonas El. pašto adresas Pildoma, jei asmuo nėra deklaravęs gyvenamosios vietos, ar gyvenantis kitoje nei deklaruota gyv. vieta Nuolatinė gyv. vieta Telefonas El. pašto adresas

Darbovietė
Pareigos
Telefonas
El. pašto adresas

Apie savo šeiminę padėtį, sutuoktinį(-ę), vaikus, kitus bendrai gyvenančius išlaikytinius(-es) nurodau šiuos duomenis:

Šeiminė padėtis	vedęsnevedęsištekėjusinetekėjusiišsituokęs(-usi)našlys(-ė)
Sutuoktinis(-ė):
Vardas
Pavardė
A.k. arba gimimo data
Gyvenamoji vieta

Bendrai gyvenantys ir mano išlaikomi vaikai (įvaikiai) iki 18 metų:	0123456789101112131415
Bendrai gyvenantys nedirbantys nesusituokę vaikai (įvaikiai) nuo 18 iki 24 metų, besimokantys dieninėse bendrojo lavinimo mokyklose ir kitų formaliojo švietimo įstaigų dieniniuose skyriuose, taip pat asmenys nuo dieninių bendrojo lavinimo mokyklų baigimo dienos iki tų pačių metų rugsėjo 1 dienos:	0123456789101112131415
Bendrai gyvenantys ir mano išlaikomi kiti asmenys:	0123456789101112131415

Apie save taip pat nurodau šiuos duomenis:
(atsakyti taip arba ne; atsakius taip, pridedami dokumentai, nurodyti Lietuvos Respublikos valstybės garantuojamos teisinės pagalbos įstatymo 13 straipsnyje )

Esu asmuo, kuriam Baudžiamojo proceso kodekso 51 straipsnis ar kiti įstatymai nustato privalomą gynėjo dalyvavimą (Atsakius taip pridedamas dokumentas: Tyrėjo, prokuroro nutarimas ar teismo nutartis dėl gynėjo skyrimo.)	Taip Ne
Esu nukentėjusysis(-ioji) dėl nusikaltimo atsiradusios žalos atlyginimo byloje (Atsakius taip pridedamas dokumentas: Tyrėjo, prokuroro nutarimas ar teismo nutartis pripažinti nukentėjusiuoju.)	Taip Ne
Gaunu socialinę pašalpą (Atsakius taip pridedamas dokumentas: Savivaldybės socialinės paramos skyriaus pažyma apie socialinės paramos skyrimą.)	Taip Ne
Esu išlaikomas(-a) stacionarioje socialinės globos įstaigoje (Atsakius taip pridedamas dokumentas: Globos įstaigos pažyma, kad esate išlaikomas globos įstaigoje.)	Taip Ne
Man nustatytas sunkus neįgalumas arba esu pripažintas(-a) nedarbingu(-a) (Atsakius taip pridedamas dokumentas: Neįgaliojo pažymėjimas.)	Taip Ne
Esu asmens, kuriam nustatytas sunkus neįgalumas arba kuris yra pripažintas nedarbingu,  globėjas(-a)(rūpintojas(-a)) (Atsakius taip pridedamas dokumentas: Sprendimas skirti globėju ir globojamojo neįgalumo pažymėjimas.)	Taip Ne
Dėl objektyvių priežasčių  negaliu disponuoti  savo turtu ir lėšomis ir dėl to mano turtas ir metinės pajamos, kuriais galiu laisvai disponuoti, neviršija Vyriausybės nustatytų turto ir pajamų lygių teisinei pagalbai gauti (Atsakius taip pridedamas dokumentas: Turto arešto aktas.)	Taip Ne
Sergu sunkia psichikos liga (Atsakius taip pridedamas dokumentas: Pažyma iš psichikos sveikatos priežiūros įstaigos.)	Taip Ne
Esu asmens, kuris serga sunkia psichikos liga, globėjas(-a) (rūpintojas(-a)) (Atsakius taip pridedamas dokumentas: Sprendimas skirti globėju.)	Taip Ne
Esu sukakęs(-usi) senatvės pensijos amžių ir man yra nustatytas didelių specialiųjų poreikių lygis (Atsakius taip pridedamas dokumentas: Pažyma apie nustatytą didelį socialinių poreikių lygį.)	Taip Ne
Esu asmens, kuris yra sukakęs senatvės pensijos amžių ir kuriam nustatytas specialiųjų poreikių lygis, globėjas(-a) (rūpintojas(-a)) (Atsakius taip pridedamas dokumentas: Sprendimas skirti globėju.)	Taip Ne
Esu skolininkas(-ė) vykdymo procese ir išieškoma iš paskutinio gyvenamojo būsto, kuriame aš gyvenu (Atsakius taip pridedamas dokumentas: Dokumentas apie varžytinių paskelbimą.)	Taip Ne
Esu nepilnamečio vaiko įstatyminis atstovas(-ė) ir sprendžiamas nepilnamečio vaiko iškeldinimo klausimas (Atsakius taip pridedamas dokumentas: Dokumentai apie bylos dėl iškeldinimo iškėlimą teisme.)	Taip Ne
Esu nepilnametis vaikas, nesudaręs santuokos ir nesu teismo pripažintas visiškai veiksniu (emancipuotu) (Atsakius taip pridedamas dokumentas: Gimimo liudijimas.)	Taip Ne
Esu asmuo, kurį prašoma pripažinti neveiksniu, byloje dėl fizinio asmens pripažinimo neveiksniu (Atsakius taip pridedamas dokumentas: Dokumentai patvirtinantys iškeltą bylą dėl asmens pripažinimo neveiksniu.)	Taip Ne
Kreipiuosi dėl gimimo registravimo (Atsakius taip pridedamas dokumentas: Civilinės metrikacijos skyriaus išvada dėl atsisakymo registruoti gimimą.)	Taip Ne
Kiti Lietuvos Respublikos tarptautinėse sutartyse numatyti atvejai	Taip Ne

Apie savo turtą ir pajamas nurodau šiuos duomenis:
(pildo tik įtariamasis(-oji), kaltinamasis(-oji) ar nuteistasis(-oji))

Bylinėjimosi išlaidų draudimu esu: apsidraudęs(-usi) neapsidraudęs(-usi) Pagal bylinėjimosi išlaidų draudimo sutartį draudimo išmoka apima tokias išlaidas: (pildoma, jeigu esate apsidraudęs(-usi) bylinėjimosi išlaidų draudimu)

Sutinku sumokėti antrinės teisinės pagalbos išlaidas, jeigu būtų nustatytas antrasis mano turto ir pajamų lygis.

Pagal Lietuvos Respublikos valstybės garantuojamos teisinės pagalbos įstatymo 14 straipsnio 4 dalį, jeigu nustatomas antrasis asmens turto ir pajamų lygis, valstybė garantuoja ir apmoka 50 procentų antrinės teisinės pagalbos išlaidų.

Su galima preliminaria antrinės teisinės pagalbos išlaidų, jeigu būtų nustatytas antrasis mano turto ir pajamų lygis, suma supažindintas (a)

Siūlau, kad antrinę teisinę pagalbą man teiktų advokatas Tarnybos nuožiūra Balčiūnienė Silva Bieliauskienė Jūratė Budrienė Ona Bujevičius Ovidijus Čiapienė Genė Daukantas Alfonsas Dumbliauskaitė Juana Falkauskas Valdas Gabalis Romandas Jankauskas Stanislovas Jonaitis Mindaugas Jonauskas Adomas Juozelaitis Vytautas Jonas Juška Algirdas Klapatauskas Zenonas Kručienė Sofija Kruminas Albertas Laukevičienė Vanda Leigienė Genė Lukminas Genadijus Mikalauskas Marius Norvaiša Henrikas Peikštenis Vidas Perminas Mindaugas Pileckis Algimantas Pluščiauskienė Virginija Povilaitienė Eugenija Račkauskas Adolfas Sinkevičienė Irena Staškus Saulius Šeporaitis Romualdas Ščigla Aldevinas Šulcaitė Stanislava Vaitkus Vaclovas Valys Kęstutis Valskis Gediminas Zakrasas Algirdas Zapkus Algirdas Aleksandras Žiubikienė Liudmila Švažas Modestas

Mano šiame prašyme bei prie prašymo pridėtuose dokumentuose pateikti ir Lietuvos Respublikos įstatymų nustatyta tvarka iš valstybės ir savivaldybių institucijų, valstybės registrų, kitų fizinių ar juridinių asmenų gauti duomenys gali būti tvarkomi antrinės teisinės pagalbos teikimo tikslais. Sutinku Nesutinku

 

 

Patvirtinimas*: